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Santé

Questionnaire médical

Veuillez compléter avec soin le formulaire médical ci-dessous et nous l’envoyer en cliquant sur le bouton se trouvant sous ce formulaire AVANT de vous présenter pour votre première séance de cryothérapie.

Si nous ne disposons pas de ce formulaire complété, il ne nous sera pas possible de vous accepter à votre séance.


 

QUESTIONNAIRE MEDICAL

 

Votre nom
Votre date de naissance
Votre prénom
Format 0456 789 012
Votre adresse email

Souffrez-vous d'une maladie chronique ?



Etes-vous porteur d'un dispositif médical ?

Avez-vous un de ces antécédents vasculaire ?

Souffrez vous de maladie respiratoire ?
Autres remarques

 

 

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